　　2014年5月9日，李某駕車與同向騎電動車的張某相撞，致張某倒地受傷。經交警部門認定，李某負事故全部責任。事后，李某支付了張某住院治療的醫(yī)療費2.3萬元，其中非醫(yī)保費用1萬元。李某在向保險公司申請理賠時，被告知不能獲得足額賠償，遂訴至法院。庭審中，保險公司辯稱，保險合同中明確約定，非醫(yī)保費用不予理賠。因此，非醫(yī)保費用不應由保險公司承擔。

　　法院認為，保險合同中關于“非醫(yī)保費用不賠”的約定，免除了保險人依法應承擔的義務，且加重了投保人、被保險人的責任，因此該條款無效，保險公司應予理賠，判決保險公司賠償投保人李某2.3萬元。

　　近年來，法院審理的保險合同糾紛案件中，有不少涉及對保險合同中“非醫(yī)保費用不賠”條款的效力認定。保險公司往往主張應當依照合同約定，對非醫(yī)保費用不予理賠;被保險人則認為該免責條款無效。保險法第19條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款無效。據此，保險合同中“非醫(yī)保費用不賠”條款應認定為無效。

　　基本醫(yī)療保險制度具有社會福利性質，只保障公民最低水平的醫(yī)療需求，保費也相對低廉。為防止醫(yī)保基金入不敷出，國家設定了基本醫(yī)療保險藥品目錄，對用藥范圍進行了一定的限制，一些昂貴藥、進口藥就不屬于醫(yī)保報銷范圍。但商業(yè)保險不同，它不具有公益性質，保費也遠高于基本醫(yī)療保險的保險費。如果保險公司按照商業(yè)性質收取保費，卻只按照基本醫(yī)療保險的標準進行理賠，明顯減輕了其理賠責任。而最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條也規(guī)定，醫(yī)療費根據醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。上述司法解釋很明確，只以治療需要為原則，并未區(qū)分醫(yī)保和非醫(yī)保用藥，只要是治療必需的合理費用，賠償義務人均須賠償。

　　此外，治療過程完全是由醫(yī)療機構決定的，采用何種治療方案和使用何種藥物對傷者進行治療是投保人、被保險人無法選擇和控制的。醫(yī)院在治療傷者時，有權采取合理的、必要的治療方案和藥物搶救傷者的生命、恢復傷者的健康，即使使用了非醫(yī)保藥物，目的也是為了及時有效治療傷者。因此，上述免責條款實際上是要求投保人、被保險人控制醫(yī)療過程，防止使用非醫(yī)保藥物，這無疑加重了投保人、被保險人的責任，因此該條款無效。（作者：羅真　張凈）

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