明明都是醫(yī)療費開支，其中一部分費用卻被告知屬于非醫(yī)保用藥費用，保險理賠時予以扣減，保險公司的該行為是否符合法律規(guī)定呢？近日，湖南省安鄉(xiāng)縣的胡先生在理賠時遇到了同樣的問題，胡先生將該保險公司告上了法院，法院認為保險公司扣除非醫(yī)保用藥費用不合法，最終判決保險公司賠付胡先生損失1474.2元。
【案情回顧】
2015年7月6日，胡先生在安鄉(xiāng)縣某保險公司投保了短險健康險，保險合同約定：保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額。2015年9月10日，胡先生在駕駛拖拉機勞作時出現(xiàn)意外，導(dǎo)致左手拇指不慎被拖拉機砸傷，后在常德市某醫(yī)院住院治療，共計花費醫(yī)療費14 692.37元。出院后，胡先生在保險公司處獲得理賠款2607元，其中保險公司在計算理賠時扣除了其審核認定的非醫(yī)保用藥費用1638元。胡先生認為保險公司在投保時并未告知自己非醫(yī)保用藥費用不能賠，且自己在住院治療期間無法控制醫(yī)生用藥，故對扣除該項費用不服，遂將保險公司訴至法院。
【法院審理】
法院經(jīng)審理認為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十九條之規(guī)定，保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。該案中，保險公司未舉證證明胡先生所用藥物標準超過國家相關(guān)部門核定的基本醫(yī)療保險費用標準，故保險公司認定的非醫(yī)保用藥費用1638元依法不應(yīng)扣除。按照保單約定的90%賠付比例，被告還應(yīng)賠付原告的損失為1638（元）×90%=1474.2（元）。
【法官說法】
在人身保險合同和責(zé)任保險合同中，往往存在諸如“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”的保險條款，實務(wù)中一般簡稱為“醫(yī)療標準條款”。被保險人理賠時，保險公司往往以保險合同約定了“醫(yī)療標準條款”為由對非醫(yī)保用藥費用拒賠，由此引起被保險人不滿。根據(jù)最新出臺的《保險法司法解釋三》中的相關(guān)規(guī)定，除非保險公司有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的，保險公司以被保險人支出的醫(yī)療超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。由于保險公司與被保險人明顯地位不對等，舉證責(zé)任由保險公司承擔(dān)更加符合公平正義原則。誠然，保險公司對此能舉證的寥寥無幾，所以該規(guī)定更加傾向于保護處于弱勢地位的被保險人利益。
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